支援透析アンケート
1,,,True,氏名,【必須入力】患者氏名
2,,,False,移動手段,1.集合して集団移動,2.自力で支援先施設へ移動可,3.集団・自力のどちらでも可,4.どちらも不可,5.わからない
2,,,False,集合場所１：当院,1.来院可,2.不可,3.わからない
2,,,False,集合場所２：市役所,1.参集可,2.不可,3.わからない
2,,,False,集合場所３：高速IC,1.参集可,2.不可,3.わからない
2,,,False,家族の同伴,1.必要,2.不要,3.わからない
2,,,False,最終透析日,月曜,火曜,水曜,木曜,金曜,土曜,日曜
1,,,False,自由記載,連絡事項があればお知らせください。
当院での透析不可時の遠隔地支援透析の準備中です。ご回答願います。