救援申出・受援受付
1,,,True,氏名,本人氏名
2,,,True,職種・専門,1.医師(救急・災害),2.医師(外科系),3.医師(内科系),4.医師(精神系),5.医師,6.看護師,7.その他医療従事者(要コメント),8.医療関係者(要コメント),9.その他(要コメント)
2,,,True,想定救援事項,1.災害医療(緊急外来・救護所等),2.平時の医療(病棟・一般外来),3.後方支援(非医療行為),4.未定・不問,5.ほか
2,,,True,派遣元,1.個人,2.DMAT等,3.医療機関,4.学会等,5.その他法人,6.ほか
1,,,False,出発地・移動手段,出発地や現在地、移動手段、経路、装備品、車種など可能な限りお知らせください。
1,,,False,予定人数,可能であれば人数。不明の場合は単身か複数かだけでもお願いします。
1,,,True,連絡先,電話やメールなど複数ご記載ください（輻輳・混信中）
1,,,False,自由記載,複数名の場合の人員構成、資器材持込有無、確認事項などお知らせください。
以下フォームでご連絡ください。必須入力項目には『(*)』印が付いています。