来院可否状況・安否確認 1,,,True,患者氏名,【必須】患者名 2,,,True,来院,1.予約どおり来院,2.予約変更希望,3.近医・他院で受診(当院へは来院しない),4.処方箋(薬・酸素等)のみ希望,5.ほか 2,,,False,予約内容,1.定期受診・定期処方,2.初診・新規,3.検査,4.処置,5.知らない・忘れた,6.ほか 2,,,False,生活拠点,1.自宅,2.高齢者施設等,3.避難所,4.疎開先(知人宅・親戚宅等),5.車中泊,6.ほか 1,,,False,診察券ID,(任意)診察券番号 1,,,False,連絡先,(任意)電話番号、メールアドレスなど 1,,,False,所在情報,(任意)位置情報(住所や駅名など自由記載)  ※移動中の場合は移動手段や到着見込み(所感)をご連絡ください。 1,,,False,自由記載,(任意)自由コメント欄(400文字以内で自由記載。事務局は混乱している可能性がありますので長文はお控えください。) 以下フォームでご連絡ください。必須入力項目には『(*)』印が付いています。