来院可否状況・安否確認 1,,,True,患者氏名,【必須】患者名 2,,,True,来院,1.来院済(在院・入院),2.行けない・行かない,3.移動中,4.予定している/検討中,5.ほか 2,,,True,定期通院,1.月水金(1)AM,2.月水金(2)PM,3.月水金(3)夜,4.火木土(1)AM,5.火木土(2)PM,6.火木土(3)夜,7.ほか 1,,,False,診察券ID,(任意)診察券番号 1,,,False,電話番号,(任意)電話番号 1,,,False,連絡先,(任意)メールアドレスなど 1,,,False,所在情報,(任意)位置情報(住所や駅名など自由記載)  ※移動中の場合は移動手段や到着見込み(所感)をご連絡ください。 1,,,False,自由記載,(任意)自由コメント欄(400文字以内で自由記載。事務局は混乱している可能性がありますので長文はお控えください。) 以下フォームでご連絡ください。必須入力項目には『(*)』印が付いています。