自治会・町内会・地域込ユニティ安否確認
1,,,True,世帯代表者,【必須】世帯主、屋号などわかるようにご記入ください。
2,,,True,安否,1.緊急事態(Help me!), 2.救助・救護を求む, 3.手伝い・手助け希望, 4.無事(お手伝いできる者がいます), 5.無事, 6.ほか
2,,,False,自宅等状況,1.建物内捜索希望(Help me!),2.建物損傷(接近注意・危険),3.建物損傷(注意),4.設備等損傷,4.軽微・無傷,5.ほか
2,,,False,避難状況,1.自宅生活継続・在宅避難,2.避難所(泰明小学校),3.避難所(銀座中学校),4.築地本願寺,5.知人・親戚宅,6.ホテル等,7.車中泊,8.所在不定,9.ほか
2,,,False,町会班名,1班, 2班, 3班, 4班, 5班, 6班, 7班, 8班, 9班, 10班, 11班, 12班
2,,,False,住所(町丁),中央区銀座１丁目,中央区銀座２丁目,中央区銀座３丁目,中央区銀座４丁目,中央区銀座５丁目,中央区銀座６丁目,中央区銀座７丁目,中央区銀座８丁目,中央区銀座９丁目,その他（コメント記入）
1,,,False,住所(残り),捜索隊の安全確保のため正確な住所入力にご協力ください。
1,,,False,自由記載,（任意）自由コメント欄（400文字以内で自由記載。事務局は混乱している可能性がありますので長文はお控えください。）
以下フォームでご連絡ください。必須入力項目には『(*)』印が付いています。