支援透析アンケート | AmpiTa

支援透析アンケート [AmpiTa]

当院での透析不可時の遠隔地支援透析の準備中です。ご回答願います。

氏名(*)
移動手段1.集合して集団移動
2.自力で支援先施設へ移動可
3.集団・自力のどちらでも可
4.どちらも不可
5.わからない
集合場所１：当院1.来院可
2.不可
3.わからない
集合場所２：市役所1.参集可
2.不可
3.わからない
集合場所３：高速IC1.参集可
2.不可
3.わからない
家族の同伴1.必要
2.不要
3.わからない
最終透析日月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
日曜
自由記載


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